[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = 보건복지부가 지역과 필수의료를 강화하기 위해 연 3조6000억원의 건강보험을 집중 투자한다. 검체검사, 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI) 검사 과다지출을 막아 연 2조6000억원을 절감해 지역·필수의료 진찰료, 중증·응급 최종치료 등 보상에 쓰고 건강보험 연 1조원을 투입한다는 구상이다.

복지부는 25일 이같은 내용을 담은 '건강보험 가격(수가) 구조 혁신방안'을 건강보험정책심의위원회에서 확정했다.

◆ 지방·수도권 취약지 우대수가 연 4000억 지원…진찰·입원료 인상에 연 1조5000억 투입

현행 체계에 따르면, 빈도를 쉽게 늘릴 수 있는 검사 분야는 과보상된 반면 진찰, 입원, 중증·응급의 최종치료 등 필수진료는 저보상됐다. 지난해 국민건강보험공단 분석 자료에 따르면 혈액검사 등 검체 검사의 비용 대비 수익은 평균 190%, CT·MRI는 평균 200%다. 비용이 100원이면 190원이 발생하는 뜻이다.

복지부는 검사 수가에 대한 1단계 조정으로 총 2조6000억원을 절감한다. 비용 대비 수익이 190%를 넘는 검체 검사 수가의 경우 150%까지 낮춰 연 1조7000억원의 과다 지출을 줄이고 검사료의 10%를 위탁관리료로 산정하는 제도를 폐지해 2000억원의 지출을 줄인다. CT와 MRI 수가는 비용 대비 수익 200%에서 150%로 조정해 연 7000억원의 과다지출을 절감한다. 이후 2단계로 2028년까지 비용을 다시 분석해 균형 수가로 조정한다.

조정이 이뤄지면 병원의 수가가 낮아짐에 따라 환자 본인부담액은 적어진다. 예를 들어 혈액검사의 경우 현행 동네병원(의원급)은 1220원의 수가를 받고 환자는 300원을 부담하지만, 1단계 개편이 이뤄지면 의원급이 검사를 해 받는 수가는 970원으로 낮아지고 환자 본인부담금도 200원으로 준다.

이를 통해 절감된 건강보험은 지역·필수의료 강화를 위해 지역 우대수가, 필수 기본진료 강화, 중증·응급 최종치료 보상 확대, 모자·소아 의료환경 조성, 급성기-회복기 의료공급·이용체계 확립으로 투입된다. 여기에 건강보험 연 1조원을 추가 투입해 총 연 3조6000억원이 투입된다.

우선 지역 우대수가에는 연 4000억원이 지원된다. 지금까지는 지역에 무관하게 동일 수가가 적용됐으나 앞으로는 비수도권과 수도권 중 지역의사 의무복무 지역 6개 진료권(경기 의정부·남양주·이천·포천·인천 서북·중부)에 건강보험 수가 가산을 적용한다.

종합병원 이상의 경우 수술·처치 행위 총 2700개에 대해 10%를 가산한다. 야간·휴일·응급 행위에 대해서도 종합병원 이상을 대상으로 10% 가산한다. 소아중환자실 처치는 상급종합병원과 소아중환자실이 있는 종합병원을 대상으로 50%를 가산한다. 분만과 신생아를 위해 모자센터 내 분만에 100%, 신생아 중환자 입원 30%, 처치 50%를 가산한다.

인구감소지역으로 지정된 지역 중 84개 시군구에 소재한 2249개 병원에는 진찰료와 입원료를 각각 5%씩 가산한다. 손실 발생 시 손실을 보전하는 모자의료센터 사후보상 시범사업도 비수도권을 중심으로 5개소 확대한다.

환자가 심층적인 상담을 받을 수 있도록 진찰·입원료 인상에는 연 1조5000억원이 투입된다. 앞으로 의원급에서 초진을 받을 경우 진찰료는 6%, 재진 시에는 4% 상향한다. 병원급 이상은 초재진 모두 2% 상향한다. 15분 이상 심층 진찰시 초진진찰료보다 2~3배 수준의 높은 수가를 받는 심층 진찰과 심층상담체계 대상도 현행 상급종합병원과 소아 일차의료에서 종합병원, 내과, 산부인과 일차의료까지 포함해 시범사업으로 신규 운영한다. 이를 도입하면 '3분 진료'를 벗어나 심층 진료가 이뤄질 수 있다.   

10년 이상 고정된 입원료 기본수가도 일반병실은 7%, 중환자실은 10% 상향된다. 간호인력 투입이 높은 입원일수록 더 많은 보상을 받을 수 있도록 한다.

◆ 중증·응급 최종치료 보상에 연 9000억 지원…환자 총 본인부담금 '제자리'

응급실에 가더라도 최종진료가 어려워 병원을 옮겨야하는 상황을 막기 위해 중증·응급 최종치료 보상에는 연 9000억원이 지원된다. 종합병원 이상 의료기관에는 전체 수술·시술 행위 2700여개 중 60%에 해당하는 1600여개의 건강보험 수가 수준을 20% 상향한다.

휴일·야간에 권역응급의료센터를 통해 응급으로 입원한 환자에 대한 수술 수가도 5.5배 상향된다. 야간·휴일과 응급상황 등 시급성이 높을수록 보상 수준을 높여 중증응급 환자에 대한 최종치료 역량을 강화한다. 마취과 의사가 없어 수술하지 못하는 상황을 막기위해 종합병원 이상 의료기관의 전신마취에 대한 수가 수준을 50% 상향하고 1600개 중증 수술·시술에 동반되는 마취에 대한 야간·공휴 가산을 현행 100%에서 150%로 강화한다.

고위험산모 분만을 위해서는 모자센터를 중심으로 연 1000억원이 보상된다. 지금까지는 분만에 대해 공공정책수가를 최대 176만원 지원하지만 모든 분만에 일률적으로 지원된다. 앞으로는 산모 중증도, 신생아 상태 등에 따라 중증모자센터와 권역모자센터 분만 수가를 각각 440만원, 341만원 가산하고 높이고 신생아 중환자실 입원료도 각각 2.2배, 1.7배 적용한다. 비수도권은 추가 가산을 적용한다.

소아가 일차진료부터 중증치료까지 받을 수 있도록 연 2000억원이 투입된다. 일차진료를 강화하기 위해 진찰료 가산 연령을 현행 6세 미만에서 8세 미만으로 상향한다. 종합병원 이상에서 중증·응급 수술 1600개의 수가를 20% 상향하는 과정에서 6세 미만 소아 수술은 난이도가 높은 수술은 50% 추가 가산한다.

소아 중환자실에서 중증 처치가 필요한 경우 처치에 대한 보상도 50% 가산한다. 비수도권과 수도권 취약지는 100% 가산한다. 소아·청소년 야간 진료를 담당하는 달빛 어린이병원에서 중등증 소아 환자를 진료할 경우 약 5만원 수준의 소아전문관리료를 신설한다. 특히 소아 인구가 적은 시군구의 달빛어린이병원 121개소에는 야간진료 수가를 30% 가산한다.

환자가 상급종합병원에서 치료를 받은 후 회복기까지 관리받을 수 있도록 급성기와 회복기 의료공급에는 연 5000억원을 투입한다. 상급종합병원과 의원급의 허리 역할을 하는 포괄2차병원의 지원금액을 현행 연 7000억원에서 연 9000억원으로 2000억원 상향하고 증액된 2000억원은 성과 지원으로 활용한다. 급성기 병원의 중환자실에서 조기 재활을 실시하고 중증 환자는 급성기 치료 후 일정 기간 회복 상태를 관찰하는 시범사업을 도입한다.

어린이 재활의료기관도 47개소에서 66개소까지 늘린다. 집중 재활치료의 대상 연령도 6세 미만에서 9세 미만까지 확대한다. 이를 통해 집중 재활치료를 받을 수 있는 어린이는 약 7500명에서 9800명까지 늘어날 것으로 기대된다. 집중재활치료에 대한 수가가산도 현행 30%에서 40%로 상향된다.

복지부는 건강보험 수가 구조 혁신방안으로 인해 본인부담 진료비는 늘지 않을 것이라고 전망했다. 수술 등 필수의료 분야 수가가 올라 상승되는 본인부담금은 6000억원 정도지만, CT 등 검사 수가 인하로 줄어드는 본인부담금이 6000억원으로 줄어들기 때문이다. 다만 환자 개인별로 본인부담금이 상승할 수도 있다. 실무 준비를 거쳐 12월부터 시행될 예정이다.

sdk1991@newspim.com