[서울=뉴스핌] 이윤애 기자 = 정부의 실손의료보험 개혁안이 공개됐다. 핵심은 '비중증'과 '중증' 질병·상해를 구분해 차등 보상하는 것이다. 앞으로 출시되는 5세대 실손보험은 비급여 자기부담률을 현행 30%에서 50%까지 확대하고 보장한도는 5000만원에서 1000만원까지 축소한다.

또한 1세대와 2세대 상품은 보험사의 재매입을 하는 방안을 추진하고 필요시 법 개정도 검토할 예정이다.

정부 의료개혁특별위원회(의개특위)는 9일 서울 중구 한국프레스센터에서 '비급여 관리‧실손보험 개혁 방안 정책토론회'를 열고 이같은 내용을 밝혔다. 의개특위는 이날 토론회를 통해 수렴한 의견 등을 반영해 의료개혁 2차 실행안을 마련할 예정이다.

◆ 5세대 보험안...비급여, 중증과 비중증 구분

개혁안에 따르면 5세대 실손보험에서 중증 질병·상해와 비중증 질병·상해를 구분해 급여 항목은 자기부담률을 차등화하고, 비급여는 보장 수준 및 출시시기를 달리한다.

급여 항목은 일반질환자의 실손보험 자기부담률을 건강보험본인부담률과 동일하게 적용한다. 외래진료 시 의료기관 종류에 따라 건보 본인부담률은 30∼60% 상당인데, 실손에서의 자기부담률도 같은 수준(30∼60%)으로 적용하면 결국 환자는 9∼36%를 내게 된다. 중증질환자는 최저 자기부담률을 20%만 적용해 현행 보장 수준을 유지한다.

[서울=뉴스핌] 이윤애 기자 = 비급여의 경우 중증과 비중증으로 구분한다 [사진=보건복지부] 2025.01.09 yunyun@newspim.com

비급여 항목은 '특약1'에 중증 질병·상해, '특약2'에 비중증 질병·상해로 구분해 보상한도와 자기부담 등을 차등화 한다. 중증 비급여는 현행 한도와 자기부담 등을 유지하되 비중증 비급여는 보장한도를 현행 5000만원에서 1000만원, 자기부담률을 30%에서 50%로 늘리는 등 변경한다는 것이다. 또한 도수치료, 주사제 등 보험금 지급 분쟁이 빈번한 비급여 항목에 대한 금융감독원의 분쟁 조정기준을 신설한다.

보건복지부 관계자는 "정책의 핵심은 과잉진료를 줄이자는 것"이라며 "실손보험이 필수의료를 강화하는 의료체계와 조화를 이루고 가입자 간 공정성을 제고할 수 있도록 근본적인 개혁을 추진하게 됐다"고 설명했다.

이어 "가입자중 다수는 보험료만 납부하고 소수만 보험금을 지급받으면서 보험료의 공정성 논란이 있다"고 지적했다. 실제 손해보험 가입자 중 소수(상위 9%)가 전체 지급 보험금의 약 80%를 차지하고 있다고 복지부는 설명했다.

한편 그동안 보장하지 않았던 임신과 출산 급여비를 실손보험에서 신규 보장한다는 내용이 신설됐다. 임신과 출산은 국가적 과제로 두터운 지원이 필요하고, 유착방지제 등 건보 본인부담률이 높은 치료의 경우 보험이 필요하다는 의견이 반영된 것으로 보인다.

◆ 1~2세대 가입자 전체 44%...예외시 정책 효과 저하

하지만 개혁안이 도입돼도 적용대상이 절반에 불과하다. 초기가입자들은 약관변경(재가입) 조건없이 기존 약관이 100세대까지 적용되기 때문이다. 초기 실손 가입자는 1세대 654만건, 2세대 928만건 등 총 1582만건으로 전체 가입자의 44%를 차지한다. 1·2세대는 비급여 항목의 자기부담률이 0~20%로 낮고 거의 모든 비급여 항목을 보장해 의료비 부담 증가의 주요 원인으로 꼽혀왔다.

복지부는 해당 가입자들이 개혁의 예외가 될 경우 실손보험의 근본적 개선이 불가하다고 판단했다.

[서울=뉴스핌] 이윤애 기자 = 비급여 관리 강화안 [사진=보건복지부] 2025.01.09 yunyun@newspim.com

이를 해결하기 위해 실손보험 계약 재매입을 추진한다. 소비자가 원할 경우 보험사는 금융당국이 권고하는 기준에 따라 보상하고 계약을 해지하도록 했다. 소비자 보호를 위해 설명을 강화하고 숙려기간 부여, 철회권·취소권 보장 및 현행 실손으로의 무심사 전환 등 보완장치도 검토할 예정이다.

다만 가입자와 보험사 간의 계약이기 때문에 강제성이 없는 만큼 기대하는 만큼의 이동 수요가 없을 가능성도 높다. 복지부는 필요시 법 개정도 검토하고 있다. 복지부는 "재매입 효과 검증 후 필요시 법 개정을 통해 가입자의 이익침해를 최소화하면서 초기 실손에도 약관변경(재가입) 조항을 적용토록 검토하겠다"고 말했다.

복지부는 실손보험 개혁을 통해 ▲필수의료 기피 방지 등 의료체계 정상화 지원 ▲의료수요조절 정책 지원 ▲국민의 보험료 공정성 강화 및 부담 감소 등의 효과를 기대했다. 5세대 실손은 30~50% 내외의 보험료 인하 효과가 있을 것이라고 기대했다. 

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