-"약관상 수술 범주에 포함"…처리기준 명확히 제시

[뉴스핌=신상건 기자] 앞으로 보험사들은 천성 질환의 일종인 화염상 모반 치료를 위해 시행 받은 혈관레이저 수술에 대해 수술급여금을 전액을 지급해야 한다.

그동안 보험회사는 레이저수술이 보험약관에서 정하고 있는 수술에 해당되지 않는다며 수술급여금의 지급을 거절해 왔다.

화염상 모반이란 선천적으로 발생하는 혈관종(대부분이 선천적인 붉은 반점)의 일종으로 노출부위에 병소가 있는 경우 안정된 사회생활이 곤란하며 주로 레이저를 사용해 제거한다.

금융감독원 금융분쟁조정위원회는 지난해 5월 28일 화염상 모반 치료 조정 사안에 대해 치료 관련 레이저 수술이 보험약관에서 정하고 있는 수술에 해당되는 것으로 판단했다고 4일 밝혔다.

조정위원회 측은 현행 보험약관에서 수술은 대해 의사에 의해 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의료기관에서 의사 관리 아래 기구를 사용해 생체에 절단, 적제 등 조작을 가하는 것으로 정해져 있다고 밝혔다.

정준택 금감원 분쟁조정총괄팀장은 "이번 사안과 관련해 피보험자를 치료한 담당의사는 화염상 모반에 대한 근본적인 치료를 위해 혈관레이저수술이 필요하다고 인정했으며 담당의사의 관리 아래 레이저를 사용해 치료했다는 소견도 밝히고 있다"고 말했다.

그는 이어 "이에 따라 조정위원회는 해당 수술이 절단, 적제와 같이 비정상적인 신체부위를 제거하는 것을 의미한다고 봐 수술의 범주에 포함되는 것으로 판단했다"고 덧붙였다.

조정위원회 측은 레이저 수술의 인정여부와 관련해 향후 분쟁조정 신청사건과 회사의 보험금 청구건에 대한 처리기준을 명확하게 제시했다는 점에서 그 의의가 매우 크다고 평가했다.

또한 이번 조정결정 취지를 관련 부서에 통보해 향후 약관개정 등에 참고하도록 했으며 보험회사에게도 결정취지를 통보해 유사 분쟁사례가 발생하지 않도록 조지했다.