[뉴스핌=최주은 기자] # 유방암 환자인 C씨는 유방 절제 후 유방재건술을 받았으나, 보험회사는 이 수술이 국민건강보험법 적용대상이 아닐 뿐만 아니라, 담보범위에서 제외되는 ‘성형수술’에 가깝다는 이유로 일부 보험금인 40%만 지급했다.

이에 금융감독원의 금융분쟁조정위원회(이하 분조위)는 유방재건술은 건강보험법이 적용되는 비급여대상이며, 미모를 위한 것으로도 보기 어려운 만큼 보험금 전액 지급이 타당하다는 결론을 내렸다.

앞선 사례와 같이 금융감독원과 보험업계가 미지급 보험금을 찾아주는데 힘을 합쳤다.

금감원은 8일 보험민원 감축방안의 일환으로 보험사로 하여금 보험금 미지급 사례를 자체 점검 및 시정하도록 하는 동시에, 보험업계는 ‘보험분쟁예방협의회’를 설립․운영한다고 밝혔다.

금감원은 2013년 2분기 중 금융분쟁조정위원회(이하 분조위)에서 보험금 지급을 결정한 ’8가지 수술보험금‘에 대해 보험사가 보험금을 적정하게 지급했는지를 자체 점검해 미지급분을 찾아서 돌려주도록 했다.

분조위에서 결정된 8가지 수술보험금은 ▲자궁소파술 ▲화염상 모반치료 레이저수술 ▲비관혈적정복술 ▲식도정맥류출혈수술 ▲실리콘오일제거술 ▲요관부목삽입술 ▲동정맥루조성술 ▲중심정맥관삽입술이다.

또 업계는 소비자보호 차원의 보험금 찾아주기 운동이 지속될 수 있도록 외부전문가 주도의 자율 소비자구제기구인 ‘보험분쟁예방협의회’를 설립․운영키로 했다.

보험분쟁예방협의회는 금감원의 분조위 결정과 쟁점이 같거나 비슷하다면 소비자 권익보호 차원에서 소비자가 다시 청구하지 않아도 보험업계가 스스로 다시 심사하여 보험금을 찾아주는 역할을 맡게 된다.

이와 관련 업계는 제1차 보험분쟁예방협의회를 열어 일괄 구제대상을 6건을 확정했다.

일괄 구제 대상은 ▲찜질방 불가마 내 사망사고의 상해인정 여부 ▲대퇴골두 무혈성 괴사의 상해 인정여부 ▲태풍에 의한 유리창 파손의 보상책임 유무 ▲유방재건술의 실손의료비 보상책임 인정여부 ▲계약 후 알릴의무 위반 여부 ▲해당 약관상 암진단자금 지급대상에 해당되는지 여부다.

금감원은 이번 자체점검 내용과 동일한 수술보험금에 대해서는 미지급 사례가 재발하지 않도록 지도하는 등 보험금 미지급사례를 지속 점검한다는 방침이다.

또 분조위 지급결정 내용이 보험사의 보험금 지급심사 기준에 적시에 반영될 수 있도록 하는 한편, 구제대상 이외 건의 경우에도 유사분쟁 구제에 적극 나서도록 지도할 계획이다.




[뉴스핌 Newspim] 최주은 기자 (june@newspim.com)