[뉴스핌=전선형 기자] 보험사들이 실손보험 중복가입자들에게 임의적으로 걷었던 자기부담금을 모두 돌려준다. 또한 실손보험 중복여부를 철저히 확인하지 않고 계약을 진행한 보험사에 대해서는 제재가 내려진다.

24일 금융감독원은 이 같은 내용을 담은 ‘실손의료보험 가입자 권익제고 방안’을 발표하고 실손보험 개편을 실시한다고 밝혔다.

이번 개편은 금감원이 추진하는 ‘국민체감 20大 금융관행 개혁’의 일환으로 그동안 제기된 민원이나 보험금 지급분쟁 사례 등을 전면 조사해 이뤄지는 것이다.

우선 금감원은 보험사가 실손보험 중복가입자에게 걷었던 자기부담금을 가입자에게 모두 돌려주라고 권고했다. 현재까지 보험사가 중복가입자에게 걷었던 자기부담금은 약 250억원에서 300억원 수준으로 파악되고 있다.

그동안 실손보험 중복가입자에게 보험금 지급시 자기부담금 10%를 공제하고 지급하는지 여부에 대한 기준이 불명확했다.

하지만 보험사들은 표준화 실손의료보험의 도입(2009년 10월) 취지 등을 이유로 들어 중복가입자에게도 자기부담금 10%를 공제하고 보험금을 지급해왔다.

그러나 금감원은 ‘약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석돼야 한다’며 보험사에게 미지급한 자기부담금을 돌려주라고 권고했다.

이어 올해 내 표준약관을 개정해 실손의료보험 중복가입자에 대해서도 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하는 것으로 약관에 명확히 규정하겠다고 밝혔다.

또한 금감원은 실손보험 가입자에게 중복가입 여부 확인을 하지 않거나, 의료비 초과 보상 불가 등에 관한 안내의무를 이행하지 않은 보험회사에 대해서는 과태료 부과 등 제재방안을 가구할 방침이다.

보험회사의 불완전판매로 인해 실손의료보험 중복가입시 가입자의 금전적 피해 발생할 우려가 있다는 것이다.

또 일부 정신과 질환도 실손보험에서 보장하도록 추진한다.

현재는 정신과 질환의 경우 진단이 주로 환자의 진술과 행동 등에 의존하고, 증상도 점진적으로 진행되므로 정확한 발병시점을 확인하기 어려워 실손보험 보장대상에서 제외됐다.

하지만 앞으로는 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신과 질환(급여부분에 한함)은 실손보험의 보장대상에 포함된다.

이 밖에 통원치료비에 포함됐던 ‘퇴원시 처방받은 약제비’는 입원의료비에 포함시켜 보장을 확대하고, 해외 장기 체류자에 대해서는 보험료 납입을 중지할 수 있도록 개선된다. 또 실손보험금 지급도 간편하게 받을 수 있도록 청구절차를 개편된다.


[뉴스핌 Newspim] 전선형 기자 (intherain@newspim.com)