[뉴스핌=김승동 기자] # 2010년 9월 A씨는 난소에 종양이 생겨 제거 수술을 받았다. 담당의사는 ‘난소에 악성 종양이 생겼다’며 암 확진 판정을 내렸다. A씨는 2004년 6월 가입했던 ‘무배당베스트케어암보험’에서 보험금을 보장받기 위해 동부생명에 진단금 6000만원을 청구했다. 하지만 보험사는 암의 정의에 해당하지 않는 ‘경계성종양(소액암)’에 해당하므로 암보험금의 10분의 1인 600만원만 지급했다.
가입 당시 적용 되었던 4차 한국표준질병사인분류(KCD)에는 암으로 분류되었지만 진단 당시인 5차 KCD를 적용하면 소액암에 해당한다는 것이다. 이에 A씨는 금융감독원에 민원을 제기했다. 금융감독원 금융분쟁조정위원회는 2012년 3월 가입 시점의 약관을 적용, A씨에게 600만원이 아닌 6000만원을 지급하라고 조정했다.
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14일 보험업계에 따르면 소액암 기준 변경으로 암보험금 지급분쟁이 잇따르고 있다. 2012년 금융분쟁조정위원회의 결정에도 불구하고 일부 보험사들은 보험계약자의 청구가 없을 경우 악성종양 진담금명목으로 암보다 적은 보험금을 지급하고 있다. 금융분쟁위원회 결정은 법적 구속력이 없어서다.
2007년까지 어떤 암이든 확진 판정을 받으면 6000만원 등 고액 진단금을 보장 받았다. 그러나 2008년 1월 KCD가 개정, 암 종류가 세분화 되면서 상피내암, 제자리암 등이 경계성종양(소액암)으로 구분되었다. 소액암으로 구분될 경우 일반 암보험금의 10분1 수준만 지급받는다.
분쟁이 계속되자 금융분쟁위원회는 2012년3월 동부생명의 안건(조정번호 : 제2012-14호)에 대해 “불분명할 땐 고객에게 유리하게 해석한다는 원칙(‘계약약관 작성자 불이익 원칙’)을 적용해 보험금을 지급하라”고 결정했다.
이 결정에 따라 일부 보험사는 일반암 기준 진단금으로 소급 적용, 미지급 보험금을 모두 지급했다. 하지만 삼성생명, 한화생명, 교보생명 등 대형 생보사는 물론 대부분의 보험사들이 아직도 이의제기를 해야만 심사를 거쳐 일반암 진단금을 지급하고 있다.
한 손해사정사는 “방광암과 유암종과 난소암 등이 보험금 지급을 둘러싸고 분쟁이 많다”며 “2007년 이전 암보험 가입자가 소액암 진단금만 지급받았다면 지금이라도 이의제기를 해야한다”고 말했다.
이어 “보험사마다 지침이 다르고 개별 민원 사례마다 명확한 규정을 적용하기가 쉽지 않아 금융당국도 손을 놓고 있다”며 “만약 대법원의 판결까지 가서 소비자의 손을 들어 준다면 보험사는 많게는 1000억원 이상 과소지급 보험금을 돌려줘야 할 것”이라고 말했다.
한 보험업계 관계자는 “암보험 진단금 관련 문제는 사례별로 기준이 제각각이며, 의료기술의 발달로 과거 없던 암종이 새로 생겨 기준을 명확히 할 수 없다”면서도 “작성자불이익 원칙이 적용된다면 제2자살보험금으로 번지게 될 수도 있다”고 우려했다.
[뉴스핌 Newspim] 김승동 기자 (k87094891@newspim.com)
