보험硏 연구위원 "실손보험 요율 조정 주기 단축해야"

기사입력 : 2022년12월08일 15:00

최종수정 : 2022년12월08일 15:00

신상품 요율 조정 주기 단축·조정한도 규제 완화 필요
새로운 비급여는 건보공단 사전승인 받아야
비급여 표준수가 가이드 도입·관리 주체 신설

[서울=뉴스핌] 이은혜 기자=실손의료보험의 요율 조정 주기를 단축하고, 보험료 조정한도 규제를 완화해야 한다는 주장이 나왔다.

김경선 보험연구원 연구위원은 8일 보험연구원이 개최한 '실손의료보험 정상화를 위한 과제 정책 토론회'에서 이 같이 주장했다. 이날 토론회는 국민의 건강권을 실현하고 국민건강보험의 보완형으로 실손의료보험의 지속가능성을 위한 해결방안을 모색하기 위해 마련됐다.

보험연구원 CI [CI=보험연구원]

김 연구위원은 이날 토론회에서 '실손의료보험 가격 규제 현황과 과제'라는 주제로 발표했다. 보험 가격 규제가 실손의료보험 시장에 미치는 영향을 살펴보고, 현행 규제 수준의 적정성에 대한 검토를 제안하는 내용이다.

김 연구위원은 실손의료보험은 보험업감독규정에 의거 보험료 조정이 제한됨에 따라 보험료 조정이 필요한 시점에 필요 인상분의 충분한 반영이 어려워 보험료와 보험금 청구 간 연계를 강화시키는 방향으로 재검토가 필요하다고 지적했다.

그는 "현행 가격 규제하에서는 보험회사의 수익성이 악화됨에 따라 공급이 위축되고, 실손의료보험 부문 적자를 타 사업 부문으로 전가함으로써 사업 부문 간 계약자 형평성이 저해될 수 있다"며 "또, 보험회사 손해율 악화로 인수 가능 위험이 감소하고 심사기준이 강화됨에 따라, 일부 소비자는 불충분한 보장이나 높은 보험료를 감당해야 할 수 있다"고 말했다.

이를 해결하기 위해 신상품 요율 조정 주기를 단축할 것을 제안했다. 이는 통계적 요건을 만족할 경우 5년 이내(출시 후 3년) 신상품 요율을 조정할 수 있도록 허용해 손해율의 안정적인 관리를 도모하자는 내용이다.

또, 기존 25%로 설정된 보험료 조정한도 규제를 완화해 보험원리에 따른 합리적인 요율 조정을 허용하고, 가입자 간 보험료 부담 형평성 제고 방안을 강구해야 한다고 강조했다. 다만, 보험료 조정 시 실손의료보험의 공공적인 성격과 국민경제에 미치는 영향을 함께 고려해야 한다고 덧붙였다.

다음으로 김진현 서울대 교수가 '국민건강보험의 비급여 진료비 관리 방안'이라는 주제로 발표했다. 국민건강보험의 비급여 관리가 미흡해 소비자의 의료비 부담과 과다한 재정지출, 의료의 질적 문제가 발생하고 있다는 내용이다.

김 교수는 비급여에 대한 정보 부족과 관리 부재가 공보험과 민간보험 모두 재정의 과다지출을 유발하고 있다고 지적하며 이를 해소하기 위한 수단으로 실효성 있는 비급여 관리 방안을 제시했다.

우선, 요양기관이 심평원에 건강보험 급여비를 청구할 때 환자에게 발생시킨 모든 급여, 비급여 진료비 자료를 제출하도록 해 비급여 진료비 실태를 정확하게 파악하는 것이 중요하다고 주장했다.

또, 신규 비급여의 사전승인제도를 수립해 새로운 비급여는 반드시 건보공단의 사전승인을 받도록 해 비급여의 발생을 억제하고, 비급여 진료의 안전성과 유효성을 관리할 것을 당부했다.

건보공단은 비급여 실태조사에 근거한 비급여의 표준가격을 설정해 건강보험 환자가 과도한 비급여 가격을 부담하지 않도록 하고, 향후 급여 전환 시 연착륙을 유도할 필요성이 있다고 강조했다.

공보험과 민영보험의 도덕적 해이를 방지하기 위해 민영보험은 공보험의 법정본인부담금을 제외한 비급여 중심으로 상품을 개발하도록 유도하는 정책이 바람직하다고 밝혔다.

마지막으로 정성희 보험연구원 선임연구위원은 '실손의료보험 지속성 제고를 위한 과제'라는 주제로 발표했다. 이는 지속성 위기 요인을 실손보험금 구조를 통해 진단하고, 이를 극복하기 위한 비급여 관리 강화 방안 및 상품구조 개편 방향을 제안하는 내용이다.

정 선임연구위원은 실손보험금에서 비급여가 차지하는 비중은 약 3분의 2로, 도수치료 등 9개 비급여의 손해보험 보험금 증가율(23%)이 유지되면 5년 후(2026년) 보험금은 3.3배 증가한 6조9000억원으로 불어날 것으로 봤다.

이어 비급여의 경우 가격·제공량 등의 통제 장치가 부재하고, 의료소비자의 합리적 이용을 위한 제도도 미흡하며 1·2세대 등 보장구조가 변경되지 않는 보유계약이 50% 이상으로 실손가입자의 계약전환 이외에는 현재 새로운 상품구조 개편을 기존 보유계약에 영향을 미치는 제도적 뒷받침이 부재하다고 지적했다.

이를 개선하기 위해 ▲비급여 표준수가 가이드 도입 ▲비급여 관리 주체 신설 ▲비급여 적정성 사후 확인제도 ▲비급여 표준화·사용 의무화를 추진하고, 향후 상품구조 개편을 재가입주기 단축·상품 자율화 확대 방향으로 개선할 것을 제안했다.

chesed71@newspim.com

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