[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 앞으로 병원을 많이 찾아 의료비 청구가 많은 실손보험 가입자는 이듬해 보험료가 최대 4배(비급여 기준) 오른다. 대신 실손보험을 청구하지 않는 70%의 대다수 가입자는 보험료가 약 5% 낮아진다. 과잉진료를 막아 실손보험 지속성을 높인다는 복안이다.

27일 보험연구원은 온라인으로 '실손보험 제도 개선' 공청회를 개최했다. 이 자리에서 정성희 보험연구원 연구위원은 '실손보험 개선방안'을 발표했다. 이 행사는 보험연구원이 개최하고 금융위원회, 금융감독원이 후원했다. 사실상 정부가 상품 개편안을 주도했다는 의미다.

실손보험은 손해율이 130%를 초과한다. 손해율이 130%라는 것은 100원의 보험료를 받아 130원을 지출한다는 의미다. 실손보험 적자가 커진 이유는 소수의 환자가 비급여에 대한 과잉진료를 받기 때문이라는 분석이다.

실손보험 가입자의 95%는 입원보험금을 청구하지 않거나 소액만 청구한다. 하지만 전체 3% 이내의 일부가 연간 100만원 이상의 보험금을 청구한다. 또 외래 진료도 전체의 80% 이상은 경증 치료로 보험금을 청구하지 않지만, 나머지 20%가 전체 보험금의 약 70%를 청구한다.

정 연구위원은 일부 가입자가 보험금을 과다청구하는 문제를 해결하기 위해 보험료 차등제를 제안했다. 또 전년도 보험금 청구가 많을수록 보험료 할증폭이 증가하는 구조를 설명했다.

정 연구위원은 할인·할증 구간을 9단계로 세분화한 방법과, 5단계로 나누는 방법을 제시했다. 이 중 5단계로 나누는 방법은 전체 가입자의 71.5%는 보험료 5% 할인을 적용한다. 26.5%는 보험료 할인·할증이 적용되지 않는다. 반면 나머지 2%만 보험료가 오르며, 상위 0.4%의 의료 과다 이용자는 보험료가 4배 인상되는 구조다.

다만 어쩔 수 없이 의료를 이용해야 하는 4대 중증질환자는 할증 대상에서 제외해야 한다고 제안했다.

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