2023년부터 정부가 시행한 '진료비 확인 서비스'는 환자가 부담한 진료비가 건강보험(의료급여) 대상에 해당하는지 확인하는 권리구제 제도다. 만약 비급여로 알았던 병원 진료비가 건강보험 대상에 포함될 경우 병원비를 돌려받을 수 있다. 진료비 확인 서비스뿐만 아니라 의료서비스를 똑똑하게 이용할 수 있는 다양한 제도를 소개해 현명한 병원 이용을 돕는다.

[세종=뉴스핌] 신도경 기자 = #병원비가 예상보다 많이 청구됐다고 느낀 A 씨는 2023년 정부가 시행하는 '진료비 확인 서비스'를 신청했다가 깜짝 놀랐다. 2016년부터 2021년까지 5년간 병원에 잘못 지급한 진료비가 4932만3166원에 달했기 때문이다. 결국 A 씨는 5000만원에 달하는 병원비를 돌려받고 안도의 한숨을 내쉬었다.  

7일 건강보험심사평가원(심평원)에 따르면 진료비 확인 서비스는 내가 낸 비급여 진료비가 건강보험에 적용되는지 확인 해 주는 서비스다. 만약 건강보험대상에 포함된 경우 의료기관으로부터 병원비를 돌려 받을 수 있다.

◆ 재작년 환급 건수 4123건…연 15억4839만7000원 환급 

A 씨처럼 진료비 확인 서비스를 신청해 심평원이 처리한 전체 건수는 2023년 기준 2만5513건이다. 이 중 진료비가 과다하게 지불돼 환급받은 건수는 작년 기준 총 4123건이다. 연 15억4839만7000원에 달하는 금액이 환급됐다.

2023년 환급을 신청한 2만5513건 중 61.6%에 해당하는 1만5719건은 병원이 적절하게 처리했다고 결정됐다. 취하 2226건(8.7%), 기타 3445건(13.5%)이다.

2022년에도 진료비 환급건수는 4220건에 달했다. 연 14억9598만1000원이 환급됐다. 2만4482건이 신청됐됐지만, 1만5906건(65%)은 병원이 적절하게 처리했다고 평가됐다. 취하 2222(9.1%), 기타 2134(8.7%)다.

어떤 항목에서 환급액이 가장 많았을까. 2023년의 경우 처치, 일반검사 등 급여 대상 진료비 비급여 처리에서 8억4539만6000원이 환급 처리됐다. 처치, 일반검사의 경우 3억2186만9000원, 의약품과 치료재료 3억87만6000원, 컴퓨터 단층촬영(CT)·자기공명영상진단료(MRI)·양전자방출단층촬영(PET) 검사에서 2억1865만1000원이 환급됐다.

◆ 진료비 확인 서비스 이용 방법은…심평원 홈페이지·건강e음으로 OK

A 씨처럼 내가 낸 진료비가 맞게 청구됐는지 확인하려면 어떻게 해야 할까. 심평원 홈페이지와 건강e음 어플리케이션을 통하면 된다. 홈페이지를 이용할 경우 진료비 확인을 누른 뒤 최근 5년간 진료비 계산서, 영수증 등을 첨부해 접수하면 된다.

심평원은 의료급여 대상 여부를 확인한 후 의료기관의 자료를 심사해 결과를 안내한다. 결과 안내까지는 약 한 달 이상 소요된다.

[서울=뉴스핌] 박우진 기자 = 국립중앙의료원 수납 창구에서 일부만 환자들의 수납 업무를 맡고 있다. 2023.07.14 krawjp@newspim.com

진료비 확인 서비스를 신청한 대상자는 카카오 인증을 통해서도 진료비 확인 결정통보문을 확인할 수 있다. 확인요청자, 접수일자, 수진자, 요양기관, 진료기간, 처리결과, 환급결정금액을 알 수 있다. 

진료비 확인 서비스 신청 전에 나와 비슷한 사례가 있는지도 확인 가능하다. 심평원 홈페이지에 '진료비 사전 확인'을 검색하면 다른 신청자의 사례를 볼 수 있어 내가 신청하려는 사례가 적절한지 등을 예측할 수 있다.

보건복지위원회 소속인 남인순 더불어민주당 의원은 "심평원 진료비 확인 서비스는 병원이나 의원 등에서 부담한 진료비가 건강보험이나 의료급여 대상에 해당하는지 확인해 주는 권리구제 제도"라며 "심평원에서는 요양기관 부당청구를 간헐적으로 확인·관리할 수 있다"고 설명했다.

이어 남 의원은 "환자가 급여 대상을 비급여로 지불했을 경우 진료비 확인 요청을 할 수 있도록 (정부는) 홍보를 더욱 강화해야 한다"며 "의료기관에서는 진료비 확인 요청이 정당한 권리 행사임에도 불구하고 진료에 불이익을 주거나 회유 등 강압적인 취하 종용해서는 안 된다"고 강조했다.

강중구 심평원 원장은 "모바일 전자고지 확대로 국민이 진료비확인제도를 더욱 손쉽게 이용할 수 있게 하겠다"며 "국민이 체감할 수 있는 편의성 높은 서비스가 되도록 하겠다"고 약속했다. 

[자료=건강보험심사평가원] 2025.07.06 sdk1991@newspim.com

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