[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = # 메리츠화재 케어프리보험에 가입한 박현태 씨는 체외충격파쇄석술과 관련 수술보험금 부지급 통보를 받았다. 해당 치료가 약관에서 정한 수술의 정의에 부합하지 않는다는 이유다. 문제는 이 체외충격파쇄석술로 지금까지 보험금을 받아왔다는 점이다.
메리츠화재가 신상품 약관을 변경하면서 이전 가입자에게도 불리한 내용을 적용해 문제가 되고 있다.
2일 보험업계에 따르면 메리츠화재는 지난 8월 건강보험 일부 상품의 약관을 변경했다. 변경된 약관은 체외충격파쇄석술을 보상에서 제외한다고 명시했다.
체외충격파쇄석술은 신장이나 요관 등의 결석을 배뇨와 함께 몸 밖으로 빼내기 위해 신체에 강한 충격을 보내 결석을 부수는 수술법으로 이미 십 수 년 전부터 시행, 보험금이 지급됐다.
메리츠화재는 체외충격파쇄석술이 약관상 수술의 정의에 부합하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절했다. 보험 약관에서 수술은 '의사가 생체를 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위'다. 쉽게 말해 몸의 일부를 메스 등 수술도구로 자르거나 도려내는 등의 변형이 있어야 한다는 의미다.
메리츠화재는 신체 내부에 발생한 결석을 빼내기 위해 메스 등의 수술도구를 사용해 신체에 변형을 가하지 않았으며, 결석은 신체의 일부가 아니라고 수술의 정의를 해석한 셈이다.
하지만 감사원은 금융소비자 보호시책 추진실태 등을 통해 보험 약관의 수술의 정의를 외과적 수술로만 한정하는 것은 불합리하다고 판단했다. 이에 금융감독원에 수술 보험금 지급 대상을 의료법상 인정받은 신의료기술까지 확대하도록 통보했다. 금감원은 2013년 보험 약관의 '수술의 정의'에 신의료기술을 포함한다고 명시토록 했다.
문제는 체외충격파쇄석술이 약관에서 정한 수술에 부합되지 않는 비침식적(무혈, 無血)수술이며, 동시에 신의료기술에 해당하지도 않는다는 점이다. 신의료기술평가는 지난 2006년 의료법 개정, 2007년에 발족됐다. 반면 체외충격파쇄석술은 2000년 이전부터 시행돼 온 수술기법이다. 이에 신의료기술평가위원회가 논의조차 하지 않았다.
신의료기술평가사업부 연구원은 "결석진단을 치료하기 위한 체외충격파쇄석술은 신의료기술평가 제도가 시행된 2007년 이전인 2000년도에 이미 건강보험 요양급여 목록에 등재됐다"며 "이미 안전성·효과성이 입증된 수술이라 신의료기술로 구분할 필요가 없다"고 일갈했다.
메리츠화재도 그간 체외충격파쇄석술로 청구된 수술보험금을 지급해왔다. 이는 전통적인 외과수술보다 안전성·유효성이 입증된 수술법이라는 것을 인정해 왔다는 의미다.
다만 결석을 완전히 빼내기 위해 많게는 10회 이상 수술을 진행해야 하며, 횟수 제한이 없던 과거 약관은 그 때마다 수술보험금을 지급해야 한다. 보험사 입장에서는 1번의 수술로 결석을 제거할 수 있는 외과적 수술보다 지급보험금이 많다. 즉 보험금 지급을 줄이기 위해 체외충격파쇄석술을 돌연 수술의 정의에 부합하지 않는 수술이라고 주장하는 셈이다.
금융감독원 한 관계자는 "수술의 범위를 좁게 해석, 지급하던 보험금을 부지급 통보하면 약관법 위반일 수 있다"며 "최근 개정 약관에 반영한 내용을 과거 약관에 적용한다면 이는 명백한 약관법 위반"이라고 말했다.
메리츠화재 관계자는 "체외충격파쇄석술은 약관상 수술의 정의에 해당하지 않아 수술보험금을 지급할 수 없다"며 "다만 1~5종 수술 분류표로 구분된 상품에 가입되었다면 분류표87항에 따라 체외충격파쇄석술도 수술보험금을 지급한다"고 설명했다. 즉 약관에 맞지 않던 수술보험금이 지금까지 잘못 지급됐던 것이며, 이를 확인했으니 더 이상 지급할 수 없다는 의미다.
반면 한 손해사정사는 "사례자인 박 씨는 수술을 1~5종으로 구분하기 전 약관 가입자"라며 "이 약관에 따라 면책(지급 불가)이라고 명시돼 있지 않으면 지급하는 게 맞다"고 설명했다.
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