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'상해보험' 후유증...보험금 기준 '뒤늦게' 마련나서

보험금 지급했던 신경치료, 손해율 우려에 지급기준 강화

  • 기사입력 : 2020년06월17일 16:57
  • 최종수정 : 2020년06월18일 10:09
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[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = # 치아우식(齒牙齲蝕, 충치)증을 앓고 있는 40대 중반인 A씨는 단단한 음식을 씹다 치아 파절(깨짐)로 치과에서 치수절제술(齒髓切除術, 신경치료)을 받았다. 이후 현대해상·KB손보·메리츠화재 등에서 가입한 보험을 통해 상해수술 보험금을 청구했다. KB손보와 메리츠화재는 보험금을 지급했지만, 현대해상은 약관상 수술의 정의에 부합하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절했다. 이에 A씨는 현대해상을 상대로 민원을 제기했다.

치수절제술로 상해수술비를 청구하면 보험금을 지급하지 않는 보험사가 늘고 있다. '수술'이라는 명칭 탓에 일부 보험사가 보험금을 지급했지만 밀려드는 보험금 청구에 지급심사를 깐깐하게 적용하고 있다는 후문이다. 다만 우선 팔고보자는 식으로 치아보험을 판매한 후 뒤늦게 내부 지급기준을 정하고 있다는 점에서 비판을 면하기 어려울 것으로 보인다.

17일 보험업계에 따르면 현대해상은 최근 상해보험에서 치수절제술은 수술보험금을 지급하지 않는다는 내부 지침을 정했다. 삼성화재 등 다른 보험사들도 치수절제술은 보험금 지급을 하지 않는다는 게 내부 지급기준이다.

치수는 치아 속 신경과 혈관이 집중된 곳으로, 치수절제술은 치아 속 신경까지 생긴 충치를 없애기 위한 치료를 뜻한다. 치아는 물론 치수의 일부 혹은 전부를 절제한 후 아말감 등으로 도포하는 방식이다.

[서울=뉴스핌] 김승동 기자 = 치아 단면도 2020.06.17 0I087094891@newspim.com

지난해까지 보험사들은 치수절제술로 상해수술비를 청구하면 보험금을 지급하는 사례가 많았다. 약관상 수술의 정의는 '의사가 의료기구를 사용해 생체에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제 등의 조작(操作)을 가하는 것'이다. 이에 생체 일부인 치수를 절제하는 등의 조작을 가한 치수절제술도 수술의 한 종류로 본 것이다.

보험금 청구가 밀려들자 뒤늦게 보험금 지급 심사를 깐깐하게 적용, 치수절제술은 수술이 아닌 시술로 정의하고 있다. 이를 위해 신경 차단(NERVE BLOCK)은 보험금을 지급하지 않는 약관상 면책조항을 이유로 꼽았다.

치수절제술은 생체의 일부를 절단하는 '수술'이 아닌 신경을 차단하는 '시술'이며, 이에 수술비를 지급하지 않아야 한다는 이유다.

또 건강보험심사평가원에서도 치수절제술을 단순 치료일 뿐 수술로 인정하지 않는다고 강조, 싱폄원의 수술·비수술 기준에 따라야 한다고 주장한다. 국민건강보험에서 수술로 보지 않기 때문에 수술에 따른 보험금 지급도 할 수 없다는 의미다.

이미 A씨에게 보험금을 지급한 KB손보나 메리츠화재도 본사 지급기준에서는 보험금을 지급하지 않아야 하는 항목으로 구분하고 있었다. 그럼에도 보험금 지급한 이유를 묻자 '담당자의 착오'라고 답했다. 지급불가 항목이지만 실수로 지급한 건이라는 의미다.

보험업계는 이처럼 착오 발생을 ▲내규 부재 ▲교육 미흡 등 두 가지 이유로 설명한다. 해당 항목과 관련 내규가 없어 보험금 지급여부를 담당자가 임의로 판단하거나, 내규가 있더라도 아직까지는 청구건수가 많지 않아 교육이 제대로 이뤄지지 않았다는 의미다.

보험업계 관계자는 "치수절제술은 신체의 일부를 잘라내는 조작 등을 가한 게 아닌 신경을 차단한 시술"이라며 "수술이 아니기 때문에 상해수술보험금을 지급할 수 없다"고 강조했다. 다만 "보험금 청구서류에 진단명을 '치수절제수술'로 기재한 일부 건에 보험금이 잘못 지급됐다"고 항변했다.

0I087094891@newspim.com

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